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1回のみ複数回
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第1希望

第2希望

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複数回の場合の希望スケジュール（毎週〇曜日〇時、全何回　など）

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会場

アクセス（〇〇駅から徒歩・車で〇分、など）

オンライン希望

参加予定人数

講師謝金　※講師謝金＝［謝金(/回)－源泉徴収額＋消費税］
その他 内容以外の伝達事項があればご記入ください。

※1　旅費（交通費・宿泊費）は別途ご負担願います。
※2　開催日1週間前から当日までのキャンセルは、講師料等の全額をご請求します。

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希望カウンセリング種別*
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希望面談日時　第1希望
希望面談日時　第2希望
その他 内容以外の伝達事項があればご記入ください。

※1　旅費（交通費・宿泊費）は別途ご負担願います。
※2　開催日1週間前から当日までのキャンセルは、講師料等の全額をご請求します。

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メディア出演取材依頼執筆依頼
希望面談日時　第1希望

希望面談日時　第2希望

オンライン希望
お問い合わせの詳細*

※1　旅費（交通費・宿泊費）は別途ご負担願います。
※2　開催日1週間前から当日までのキャンセルは、講師料等の全額をご請求します。

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ご希望の内容の詳細（対象者など）*

1回のみ複数回
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第1希望

第2希望

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複数回の場合の希望スケジュール（毎週〇曜日〇時、全何回　など）

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会場

アクセス（〇〇駅から徒歩・車で〇分、など）

オンライン希望

参加予定人数

講師謝金　※講師謝金＝［謝金(/回)－源泉徴収額＋消費税］
その他 内容以外の伝達事項があればご記入ください。

※1　旅費（交通費・宿泊費）は別途ご負担願います。
※2　開催日1週間前から当日までのキャンセルは、講師料等の全額をご請求します。

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